서식

도민과 함께하는 15분 도시 제주

도민참여단 지원신청서(2차)

※제주시 동지역 및 애월읍은 지원자 초과로 모집 종료

역할 : 15분 도시 제주 생활권 설정 및 근거리생활서비스 의제 선정

성 명		성별	남□ 여□
연 령	20대□ 30대□ 40대□ 50대□ 60대 이상□		거주기간( )년
신청권역	①제주시 동부읍면지역 ②제주시 서부읍면지역(애월읍 제외) ③서귀포시동지역 ④서귀포시 동부읍면지역 ⑤서귀포시 서부읍면지역
주소	(우편번호 : ) 홍보우편물 □수령 □비수령
연락처	휴대전화 :	e-mail :
참여동기	(40자 이상, 참여동기 등 자세히 기술)

위 본인은 15분 도시 제주 구상을 위한 도민 참여 위원으로 지원 신청함에 따라 「개인정보보호법」제16조 및 제22조에 의거 주소, 연락처 등 개인정보 수집·활용과정에 동의합니다.

동의 □         비동의 □

또한 선발과정에 따라 각 권역별 인원제한으로 선정되지 않을 수 있음에 동의합니다.

동의 □         비동의 □

2023년   월    일

신 청 인 :                  (서명)

제주연구원장 귀하