‘2013년도 초등 BLUE 창업캠프’ 신청서

※ 작성 시 문의사항은 전화 064-702-5090으로 문의바랍니다.

※ 팩스접수는 721-6148로 보내주시고 위의 번호로 확인 전화 주시기 바랍니다.

참가학생	성 명
	주민등록번호	(보험가입 시 필요)
	학 교 명	초등학교
	학 년 반	학년 반
	티셔츠 사이즈	130,140,150,160,170 중 선택
보호자	성 명
	연 락 처	1. 2.
* 상기의 개인 정보는 캠프 중 각종 사고를 대비하여 보험 가입과 수료증 발급을 위해 필요한 사항임을 알려 드립니다.

상기 본인은 2013년 ‘초등 BLUE 창업캠프’에  참가하고자 하오며, 상기 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

□ 위 개인정보 제공에 동의합니다.

2013  년   월   일

보호자 :                             (인)

제주발전연구원 지역경제교육센터장 귀하

(690-162)제주시 아연로 253(오라2동) 제주발전연구원 지역경제교육센터

Tel : (064)702-5090 / Fax : (064)721-6148